法律援助申请表

　法律援助申请表 编号：

　说明：

　1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

　2、申请人应如实填写本人的实际情况。

　3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当 内打√。

　注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

　申请人家庭成员情况：

　姓名 年龄 关系 收入 职业 备注

　申请人家庭每月基本经济开支：

　基本生活费用合计

　申请人供养人口费用合计

　备注 住房（租金、管理等）

　日常生活费用

　教育费用

　医疗费

　其他必要开支

　申请人家庭现有价值千元以上财产状况：

　总价值

　（元）

　财产项目 财产价值（元）

　附：申请人提交证明及材料 顺序 名称 页数 顺序 名称 页数 1

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