法律援助申请表 编号：
说明：
1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当 内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人家庭成员情况：
姓名 年龄 关系 收入 职业 备注
申请人家庭每月基本经济开支：
基本生活费用合计
申请人供养人口费用合计
备注 住房（租金、管理等）
日常生活费用
教育费用
医疗费
其他必要开支
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：
总价值
（元）
财产项目 财产价值（元）
附：申请人提交证明及材料 顺序 名称 页数 顺序 名称 页数 1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
